Соглашение на обработку персональных данных
ООО «Мадин стом»
ИНН 1683003359
Заявление
пациента о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________ (Ф.И.О.), «___»________ ____ года рождения, проживающий по адресу: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, паспорт: серия ______ № _________, выдан «___»________ ____ г. __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, руководствуясь ст. ст. 9, 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие ООО «Мадин стом» (далее – Оператор) в целях оказания мне медицинских услуг на обработку моих персональных данных с использованием средств автоматизации, а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Данное согласие действует в отношении следующих персональных данных: (Данное согласие действует в отношении следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, адрес места жительства, телефон, адрес электронной почты, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (или ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), а также специальной категории персональных данных: сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.
Данное согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента отзыва.
_____________________/________________________ «___»________ ____ г.